יש תמורה לתרומה: תרומת כליות אלטרואיסטית האמנם?

יש תמורה לתרומה: תרומת כליות אלטרואיסטית האמנם?

 פרופסור שלמה קניאל

מרכז ללימודים אקדמיים אור יהודה ומכללת אורות באלקנה

בספר מרתק  ( A Change of Heart) שכתבה סילביה קלייר היא מספרת על השתלת לב שעברה מתורם בן 18 שנהרג בתאונת אופנוע. להפתעתה חלק מתכונותיו של התורם עברו אליה כמו למשל העדפה של בירה. מחקרים מראים שהתופעה אינה כה נדירה ויש כחמישה עד שמונה אחוזים של מושתלים הטוענים כי קיבלו מהתורמים העדפות מזון ותכונות אישיות. יתכן שמדובר בצירוף מקרים אקראי כי לא קיימת הוכחה בכלי מחקר מדעיים. יתכן והשינויים הם תוצאת לוואי של תרופות אותם לוקח המושתל כדי למנוע דחייה של ההשתלה. מאידך יתכן ואדם העובר השתלת לב עובר גם שינויים פסיכולוגיים במובן של צמיחה לאחר משבר המתבטאת בהבחנה מה חשוב יותר ומה פחות וניהול חיים בפחות לחץ. שינויים אישיותיים שכאלה אם כן אינם תולדה של תכונות האיבר המושתל או התורם, אלא של הבנה כי החיים ניתנו לאדם במתנה ויש לו מועד ב' לשינוי. הרעיון כי בהשתלות לב עוברים גם תכונות מהמשתיל מבוססת על ההנחה כי קיימת תופעה של זיכרון תאי, כלומר תכונות ורעיונות שלנו אינם נמצאים רק במאגר הזיכרון במוח אלא צרוב בכל תא בגוף, ולכן הוא עובר מאדם לאדם באמצעות השתלה. רעיון זה נראה בשלב זה של המדע כרעיון ללא ביסוס.

במאמר זה אני מתכוון להתמקד לא במושתלים אלא דווקא בתורמי הכליות המכונים אלטרואיסטים. הכוונה למצב שבו אדם בריא תורם לאדם זר לו אחת משתי כליותיו למטרת השתלה בגופו של אדם שכליותיו חדלו מלפעול עקב מחלה. זאת להבדיל מתרומת כליה לאנשים במעגל משפחתי קרוב או תרומה מן המת. השתלת הכליה נותנת חיים חדשים לאדם החולה אולם איננה כרוכה בשום מתן תשלום לתורם. מזכיר גם את חסידי אומות העולם או מעשה גבורה שבהם הגיבור יוצא מתוך מקום בטוח ומוגן לעבר הסכנה. מכל מקום, יש בעיות רבות סביב הנושא של תרומות איברים וסחר בהם ולא ניכנס לנושא המורכב הזה. נתמקד בשאלה של תרומת כליה אלטרואיסטית.

אלטרואיזם ביהדות מתבטא במושגים כמו אהבת חינם, גמילות חסדים חסד של אמת למת ולפנים משורת הדין. גישה קיצונית יותר ביהדות, משתקפת בדבריו של המקובל, הרב אשלג. לתפישתו, החסד הוא ביטול מוחלט של צרכי הפרט לטובת פרט אחר או הכלל. הנושא מתקשר גם לחשיבותה של האמונה לשמה לפי הרמב"ם הלכות תשובה פרק י': " אל יאמר אדם הריני עושה מצוות התורה ועוסק בחכמתה כדי שאקבל הברכות הכתובות בתורה או כדי שאזכה לחיי העולם הבא, ואפרוש מן העבירות שהזהירה תורה מהן, כדי שאנצל מן הקללות הכתובות בתורה או כדי שלא איכרת מחיי העולם הבא… כל העוסק בתורה כדי לקבל שכר, או כדי שלא תגיע עדיו פורענות – הרי זה עוסק בה שלא לשמה. וכל העוסק בה לא ליראה, ולא לקבל שכר, אלא מפני אהבת אדון כל הארץ שציווה בה – הרי זה עוסק בה לשמה ."

השאלה היא האמנם הם אלטרואיסטים? המושג אלטרואיזם (בעברית זולתנות)  – ההפך מאגואיזם – מתייחס להתנהגות המסבה טוב למישהו אחר ללא תמורה. הרעיון הוא רב פנים אשר לו ענפים רבים בביולוגיה, באבולוציה, בפילוסופיה (גישה מוסרית המבוססת על חיים למען אחרים) ואפילו בגנטיקה (יש גן אלטרואיסטי?). במאמר זה אתמקד רק בזווית הפסיכולוגית של האלטרואיזם.

השאלה האם הדבר אפשרי? האם אכן בני אדם בנויים לתרום ללא תמורה?

האם אכן המעשה הטוב נובע ממקור של טוב מוחלט ללא מניעים אנוכיים? ללא אינטרס אישי וללא תמורה לתרומה? בהיבט פסיכולוגי ידוע כי לבני אדם יש מניעים (מוטיבציה) הנחלקים באופן גס למניעים (צרכים) גופניים כמו רעב, צמא, עייפות ומין, ולמניעים פסיכולוגיים כמו הישגיות או הימנעות מחרדה. מניעים פסיכולוגיים מהווים את הליבה של הפסיכולוגיה ולאורך הדורות הצטברה רשימה ארוכה של מניעים שנבעו מתוך גישות שונות להבנת מהות האדם (למשל, פרויד, אדלר, מסלאו ביהביוריזם ועוד). כיום אפשר להתייחס למניעים ללא קשר לגישה ממנה נבעו כאשר לכל אדם יש תמהיל מניעים משלו המופעל בהתאם למצבים, זמנים ותחומים שונים. מתוך סל המניעים הגדול אני מבקש להציג כמה מהם המתאימים לתרומה של כליות ואשר יתמכו בטענה המרכזית שלי שאין תרומה ללא תמורה (אלטרואיזם) כי כל אדם מקבל משהו בתמורה למעשיו בהנחה שהייתה דרגה מסוימת של בחירה חופשית.

נקודת המבט לבחינת השאלה האם אכן תרומת כליה לאדם זר היא מעשה ללא תמורה (אלטרואיסטי) חייבת להיות מתוך כניסה לנעלי התורם עצמו. בנוסף ברור שהתמורה לתרומה אינה חייבת להיות במטבע חומרית אלא יכולה להיות גם במטבע פסיכולוגית. ניכנס אפוא בכבוד ובזהירות לעולמו של התורם ונראה אם נוכל להצביע על "מטבעות פסיכולוגיות" היכולים להסביר את תרומת הכליה עם תמורה פסיכולוגית.

ערך העצמי הפנימי של התורם עולה כי עשה מעשה טוב ומרגיש "מעולה" בעיני עצמו

המניע המרכזי לתרומת כליה ללא תמורה קשורה בערך העצמי (כבוד עצמי) כלומר, הדרך שבה אדם מעריך את תכונותיו ואת תפקודיו ואת מידת החשיבות שהאדם מייחס למרכיבים השונים של עצמו. ערך העצמי הוא מושג הנשען על רעיון הנחיתות של אדלר, לפיו האדם נולד עם תחושת נחיתות ובמשך כל חייו הוא נאבק להשיג עליונות, עצמאות, חופש והגשמה עצמית. מעניין שאדלר עצמו היה ילד חולני ומוגבל, דבר שעורר בו תחושת נחיתות ביחסיו עם אחיו ועם חבריו.

ערך העצמי נבנה משלושה מקורות: א) תפיסת העצמי (תכונות ואישיות) של האדם כפי שהוא מבין ומפרש אותו (עצמי עכשווי). ב) הדרך שבה "האחרים החשובים" מתנהגים אליו. אחרים אלה יכולים להיות הקבוצה שבה הוא נמצא, משפחה וקהילה או אף אנשים שאין קשר בינו ובינם בהווה אלא קשר מהעבר כמו חברים מבית הספר היסודי שמזמן התפזרו ואינם קבוצה. ג) ערך העצמי האידיאלי הממוקד באפשרויות העתידיות של האדם: תפיסות, אמונות ודימויים של מי שהוא עשוי להיות בעתיד ומי שהוא רוצה ושואף להיות. ערך עצמי אידיאלי מסייע להבחין בין מוסר החובה המתייחס לדרך בה האדם מצפה מעצמו להתנהג במצוי ועד מוסר השאיפה המתייחס לרצוי ולאידיאלי (בין הדין לבין לפנים משורת הדין).

שלושת המקורות לעיל מושפעים מן הדרך שבה האדם מפרש את חוויות ההצלחות והכישלונות שלו תוך השוואה עם עצמו (ערך עצמי אידיאלי) ועם אחרים. שלושת המקורות האלה נמהלים בתוכנו ולעתים קשה להפריד ביניהם ולזהות את הרכיבים השונים (כמו שלושה יובלים הנשפכים לנהר אחד גדול).

את ערך העצמי שנקבע על ידי האדם עצמו ניתן להציב על סולם. בראשו נמצאות תכונות שליליות כמו רדיפה אחר כבוד, גאווה, התנשאות ויוהרה. אלה מתבטאות במשפטים כמו: "לסבול מעודף עצמיות" או "אם הוא יקפוץ מהאגו שלו הוא ימות על רצפת האינטליגנציה שלו." הרדיפה אחר הכבוד והגאווה לצורך סיפוק ערך העצמי (ראש הסולם) היא שלילית ועלולה "להוציא את האדם מן העולם" (משנה אבות, פרק ד, משנה כ"א (, מכיוון שהיא מבטאת צורך מוגזם בקבלת הערכה מהסביבה. באמצע הסולם נמקם את ערך העצמי המאוזן, המתבטא בכבוד עצמי, בענווה ובצניעות המהוות את הביטוי הנורמטיבי והרצוי לקבלת הערכה מהסביבה. היפוכה של הגאווה הוא אפוא הענווה, שיש בה איפוק, שליטה עצמית חזקה ופינוי מקום לאחרים (צמצום). בתחתית הסולם נמצאים העלבון, ההשפלה, הביזוי והלבנת הפנים. השפלה נחשבת כחוויה של מוות, מכיוון שהאדם מאבד באופן עמוק את ערכו העצמי ולכן יש להשפלה כוח רב מאוד בחקירות. השפלה וביזוי מבטאים את היעדרו של הכבוד האישי, כפי שמתבטא באִמרה: "עדיף למות על רגליך מאשר לחיות על ברכיך."

ערך העצמי הוא מאוד פגיע

קיים צורך חזק לכולנו לשמור על ערך עצמי חיובי, בעיקר בתחום המוסרי, כדי שניראה בעיני אחרים ובעיני עצמנו כאנשים טובים ומוסריים. כעוצמת הפגיעה בערך העצמי כך עוצמת הבושה. ערך העצמי הנו תכונה פגיעה ושבירה הזקוקה ל"תדלוק" תמידי, כמו אש הזקוקה כל הזמן לחומרי בעירה. זו הסיבה שאנו נהנים לקבל מחמאות, גם אם ערך העצמי שלנו יציב וחיובי. חומרי הבעירה המזינים את אש ערך העצמי הם ההצלחות, כפי שהן מתפרשות על ידי האדם עצמו, ובכל פעם עליהן להיות "גבוהות" יותר מקודמותיהן. לכן יש להחמיא רבות לזולת גם לאחר שהתרגלנו להתנהגותו הטובה ולהישגיו.

ההפך ממחמאות הם העלבונות, המהווים אלימות מילולית ופגיעה קשה בערך העצמי הגורמת לבושה והשפלה. העלבון יכול לפגוע בתחום מסוים בערך העצמי שלנו (אתה מורה גרוע) ויכול לפגוע בכל האישיות (אתה אדם גרוע מושחת ושפל). יש מילים מעליבות שזוחלות אל הלב כמו תולעים ואוכלות אותו בפנים. פעמים רבות כשערך העצמי נפגע אנו מעצימים אותו באמצעות כעס ומספרים לכל מי שמוכן להקשיב על התנהגותו הנוראה של האדם שפגע בנו, משמיצים אותו ומדגישים עד כמה לא אכפת לנו ממנו (אבל הרי אם לא היה לנו אכפת לא היינו נפגעים מלכתחילה).  יש והכעס הוא כיסוי טוב לעלבון – שהרי נוח הרבה יותר להרגיש כעס מאשר להודות שנפגענו.

תרומת הכליות מוסברת בעיקר על ידי ערך עצמי אידיאלי

תרומת כליות ללא תמורה מזניקה את ערך העצמי של האדם בעיני הסביבה החשובה לו לגבהים עצומים. דבר המסביר את ההשפעה שיש לחברי הקבוצה התורמת על חברי קבוצתם. זו אולי אחת הסיבות שחלק מהתורמים מרוכזים באיזור גיאוגרפי עם קהילות סגורות שבהן יש השפעה רבה לקבוצה. אני מעריך שתחושת הכבוד והערכה שאני חש לתורמים היא משותפת לרוב האנשים המכירים את הנושא. בנוסף לערך העצמי הגבוה שעלה אצל התורמים נראה שיש גם השפעה לערך העצמי האידיאלי של כל תורם. יש אנשים שעל פי אמות מידה אובייקטיביות הם מצליחים, ואף על פי כן אינם שבעי רצון מעצמם מכיוון שרמת השאיפות שלהם גבוהה יותר והם מרגישים שלא היו מספיק טובים בהשוואה לעצמי האידיאלי. כדוגמא ניתן להישען על ההבחנה אצל ויניקוט (פסיכיאטר אנגלי 1971-1896) בין "אימא טובה דיה" לבין "האם המושלמת" שכנראה אינה קיימת כלל.

התמורה בעד התרומה היא תחושת השלמות והמעשה הטוב שאינה קשורה באמונה דתית

יש מניע לאנשים להיות אנשים טובים עם לב רחב ורחום (מה שקוראים “מענטש"). טוב לב היא אחת התכונות שאנשים מאוד מעריכים ויש לכך קשר חזק מאוד עם ערך העצמי. למרות שפעמים שלא מעריכים נכון את טוב הלב (אתם תמימים, פראיירים). במקרה של תרומת כליות ללא תמורה נראית, רוב האנשים מאוד מעריכים ומכבדים את התרומה ורואים בתורמים מושא להערצה. זו התכונה הכי מופלאה שיש בבני אדם ללא קשר לאמונה דתית. אנשים טובים נותנים לזולת, גם אם זה לא תמיד קל ונוח. כי אדם טוב מתגלה במיטבו דווקא כשצריך להתאמץ כדי להיות טוב וצריך לוותר על משהו אחר בבחינת "ואהבת לרעך כמוך זה כלל גדול בכל תורה".  מעשה טוב אחד מגלגל מעשה טוב אחר וכך מתרחב מעגל הטוב ומשפיע על הקבוצה ומשם מתרחב במעגלים לסביבה ולעולם שאמור להיות "עולם חסד ייבנה.." (תהלים פט פסוק ג). יתכן גם שבתוך הכרת הטוב של הנתרם לתורם, מוסתרת אצל הנתרם תחושת מחויבות עצומה לתורם לעזור לו בעת צרה. החוב הגדול של הנתרם לתורם מהווה לתורם תמורה רצינית במעין רשת ביטחון נוספת שאם יקרה לו אסון הנתרם יחוש לעזרתו.

תחושת השייכות עולה

תרומה כה יוצאת דופן יכולה גם לספק את מניע השייכות. הכוונה להשתייך לבן זוג, לקבוצה ולדעת שהאחרים נותנים עליך את הדעת ומעוניינים בהשתייכותך ובנוכחותך. המניע מתבטא בקשר קבוע עם בן זוג, חברות אמיתית, שייכות לקבוצה ומקום בטוח בו אין חשש לבדידות (המחלה הנפוצה ביותר בדור שלנו). הרגשת שייכות הינה הרגשה טובה וחיובית, שיש לאדם מקום במשפחה, שהוא רצוי וצריכים אותו, תורם, אהוב ומקובל וחלק ממנה. התנאים המאפשרים הרגשת שייכות הם: אמפתיה, התעניינות, אהדה, פרגון, תמיכה, תקשורת, כבוד הדדי, הקשבה ולהסתכל העל האחר כרצוי, אהוד ושווה ערך.

עקב רגש הרחמים כי קשה לו לראות סבל של אחרים

אחד המניעים האפשריים הנוספים לתרומת כליות הוא הקלה על המצוקה האישית של התורם. הכוונה לרגש הרחמים על מצוקות החולים הזקוקים לדיאליזה וחלק גדול מחייהם מושקע בכך. רגש הרחמים והחמלה לחולה מציקים לתורם בעיקר אם הוא מכיר מקרוב אנשים כאלה, והוא מקל על רגשות אלה באמצעות תרומה. את המניע הזה ניתן לראות ביחס לצדקה. בפסוק נאמר "נתן תתן ולא ירע לבבך בתתך לו" (דברים טו י). אחד הפירושים לכפל המילים "נתון תתן" הוא שהם באים ללמד שצדקה רגילה נובעת יותר ממניעים של הנותן ופחות מצרכיו של הזולת כי קשה לו עקב רגש הרחמים לראות אחרים במצוקה ואז הצדקה מקילה על הנותן. זו המשמעות של "ירע לבבך." לכן כתוב "נתן תתן" כדי ללמד אותנו שעלינו לתת מספר פעמים לאותו עני עד שרגש הרחמנות ייעלם ואז הצדקה תהיה ללא צל של אנוכיות.

תוספת מניע לאנשים דתיים עצם קיום מצווה של חסד חשובה לאדם כחלק ממערך חייו גם אם אין עבירות מקומו בגן עדן מובטח

אנשים דתיים המאמינים בחיי העולם הבא ובצדק האלוקי המתקיים בעיקר לאחר החיים יכולים לקבל תמורה מהתרומה בעצם האמונה כי מובטח להם חיים בגן עדן. בחיים לאחר המוות ניתן שכר לצדיקים על מעשיהם הטובים (צדיקים יושבין ועטרותיהם בראשיהם ונהנים מזיו השכינה) ועונש בגיהינום לרשעים על מעשיהם הרעים. זאת להבדיל מן ה"עולם הזה", בו דרכי ניהול הגמול אינם ידועים לנו ובכל מקרה שאנו נתקלים בצדיק ורע לו ורשע וטוב לו או ב"זו תורה וזו שכרה"? עלינו לשתוק כמו וידום אהרון כאשר שני בניו מתו.  בין אם הגמול הוא לנשמה (הרמב"ם) או גם לנשמה וגם לגוף (הרס"ג), הרי בתרומת הכליה ללא תמורה ישנה הבטחת אלוקים לא רק לגן עדן אלא גם לתחיית המתים. לאנשים מאמינים זו תמורה מאוד גבוהה.

כיצד נסביר איפה את חוסר האיזון בין מידת הקבלה למידת הנתינה

"בסדר" אומר הקורא "יש פה רשימה יפה של מניעים אפשריים אולם בעיני המתבונן עדיין יש פער עצום בין הנתינה – תרומת הכלייה – לבין התמורה – הרווחים הפסיכולוגיים, הנראים כגמדים ליד ענק." זו שאלה מצוינת בעיקר בגלל חוק האיזונים של הפסיכולוגיה הקובע כי אנשים חותרים לאיזון (להקל על הדיסוננס) והפער הגדול הזה בין התרומה לתמורה גורם לאדם חוסר איזון גדול והוא נדרש בדרך כלל לאזן אותו.

כנגד טענת הצורך באיזונים ניתן לטעון שאנשים רבים חיים בחוסר איזונים ולא חייבים או לא מצליחים להוריד אותם כמו למשל נישואין לא מוצלחים או ילדים שסטו מדרכי הורים. אולם הסבר זה לא מתאים למצב של תרומת כליות ללא תמורה כי המאפיין את המצבים בהם קיים חוסר איזון הוא שהם אינם נבחרים על ידי האדם אלא הוא נקלע להם ללא שליטה ובחירה. אולם להיכנס מראש למצב של חוסר איזונים כה גבוה נראה לא הגיוני מבחינה פסיכולוגית.

אם מקבלים את טענת האיזונים אנו נשארים עם שני הסברים עיקריים. הסבר אחד הוא שאצל חלק מהתורמים המניעים נמצאים בעצמות גבוהות מאוד. אולי הם זקוקים נואשות לערך העצמי ולכבוד הבא בעקבותיו; אולי התקווה לגן עדן ותחיית המתים מאוד חשובה. אם הדרוג של המניעים הוא גבוה כך גם תרומה הכליה ונוצר איזון בין התרומה לתמורה. הסבר אפשרי אחר הוא שהתרומה אינה כה גבוהה בסרגל של התורם. המתבונן על התורם מתרשם כי הסיכון מאוד גבוה עקב הניתוח עצמו ועקב האפשרות שבעתיד לתורם תהייה בעיה בכליה הנותרת. מסתבר כי התורמים עברו בקלות את שלב הרתיעה האינסטינקטיבית מהרעיון להיפרד מאיבר בגופך והחלו להתעניין ולאסוף מידע. הם גילו שהניתוח פשוט והסכנה לבעיות בכליה הנותרת שואפת לאפס. אני למשל דרגתי את הסיכון לתרומת כליה בציון 9 והתורם שאתו שוחחתי דרג זאת בציון 1. כששואלים תורמי כליה על נכונותם ליטול סיכון, רבים משיבים כי פעולות רבות שאנו עושים בחיינו כרוכות בנטילת סיכון. לעיתים מזומנות, הסיכון אף גדול יותר: הסיכון בלידה, דומה לזה של תרומת כליה, והסיכון בלידה בניתוח קיסרי, גדול פי כמה מתרומת כליה. יוצא אפוא שתפיסת הסיכון הנמוכה של התורם משאירה את האיזונים בין תרומה ברמת סיכון נמוכה לבין תמורות פסיכולוגיות שאף הן נראות נמוכות יחסית.

לפני שנסכם את הרעיון המרכזי במאמר צריך לשים לב לכמה נקודות חשובות:

  • תמהיל המניעים לתרומה שונה אצל כל תורם אולם רובם ככולם יטו לאזן בין התרומה לתמורה.
  • חוקים פסיכולוגיים יש לנסח תמיד ברמה של סבירות, יש לומר "כל גורם מעלה את הסבירות לתרומה" וכאשר מספר גורמים חוברים ביחד הם יכולים להעלות את הסבירות לתרומה. להערכתי אפוא הסבירות שאדם יתרום ללא כל תמורה (אלטרואיזם) הוא מאוד מאוד נמוך.
  • גם אם נשאל את התורם למידת התמורה שהוא מקבל במטבעות פסיכולוגיים ספק אם נוכל להישען על הדיווחים שלו. זאת מכיוון שתורמים, כמו כולנו, אינם מודעים למורכבות של הגורמים והתמהיל ביניהם. גם אם הם מודעים לחלקם לא תמיד הם ישתפו אחרים בכך.

לסיכום נראה שתרומה ללא תמורה (אלטרואיזם) קיימת רק בעיני המתבונן המשתאה על תורם הכליה. אולם כאשר נכנסים לנעלי התורם מגלים כי קיימת תמורה ואצל כל אחד בדרגות שונות. באופן טבעי אנשים פועלים כדי לאזן בין נתינה לקבלה בין תרומה לתמורה. לא סביר למצוא אדם הפועל ללא תמורה פסיכולוגית כלשהי. הטענה הזו אמנם גורעת מההילה של התורמים אולם היא הופכת את תרומת הכליות לנגישה ליותר אנשים. מניעים גם אם הם נראים "פסולים" בעינינו אינם מורידים את ערכו של מעשה תרומת הכליה. מניעים אישיים כמו כבוד וגאווה הם תופעה טבעית ונורמלית ולא צריכים למנוע את הנתינה. גם אם המניעים לכך נראים לא כל כך הגונים הם עדיין טבעיים ועדיפים מחוסר נתינה. אני אישית עומד נפעם ונדהם מלא הערצה מול המעשה הקדוש ללא קשר למניעיו של התורם. בתקווה שמעגל הטוב יתרחב ועולמנו יהיה משופע בחסד.